导读提纲

1. 这篇文章解决的是哪一类二瓣瓣膜难题

2. 为什么作者不主张常规缩小瓣环或主动脉根部

3. 三瓣化修复的适应解剖条件是什么

4. 两个新瓣叶是如何设计、裁剪和缝合的

5. 术中真正需要反复核查的关键点有哪些

6. 这项技术目前取得了怎样的早中期结果

7. 这项技术对二瓣化主动脉瓣修复理念带来哪些启发

一、这篇文章讨论的核心问题

对于非对称性主动脉瓣二瓣化畸形，传统修复思路往往希望把瓣膜“拉回”到更接近对称的二瓣结构：一方面通过关闭不完全 raphe 末端裂隙，另一方面通过移动交界位置，尽可能形成 180° 对向共aptation。然而，真正的难点在于，某些非常不对称的二瓣瓣膜，其病变根源并不只是交界位置偏斜，而是融合瓣叶本身存在限制性病变，导致关闭不全的本质来自瓣叶受限，而不一定是单纯瓣环扩大。

这篇文章提出了一种非常直接的解决方案：对于特定类型的极不对称二瓣瓣膜，不再勉强保留功能不佳的融合瓣叶，而是将融合瓣叶切除后，使用牛心包材料制作两个新瓣叶，使原本的二瓣结构转化为三瓣结构，从而重建更接近生理状态的开放与对合。作者称之为 asymmetric BAV 的 tricuspidation，即“二瓣化畸形主动脉瓣的三瓣化修复”。

二、作者想强调的理念：主动脉关闭不全不一定要靠“缩圈”来解决

文中一个非常重要的观点是：在这类二瓣化畸形中，主动脉瓣关闭不全的主要原因通常是瓣叶受限，尤其是融合瓣叶或其残余结构受限，而不一定是瓣环扩张本身。因此，作者明确提出，主动脉瓣环直径并不是决定是否能做这种修复的关键因素。换句话说，即使瓣环偏大，也不必机械地把思路首先放在瓣环缩小或根部缩小上。

作者进一步指出，若为了追求所谓“对称化”而采用主动脉根部重建或 reimplantation，在无根部病变患者中可能明显增加手术复杂度和风险，而且缩小瓣环或根部还可能带来额外的跨瓣压差升高、功能性狭窄，以及未来再手术时瓣膜假体尺寸受限等问题。尤其对相对年轻的二瓣化患者而言，未来可能仍需再次手术，因此首次修复时保留足够大的流出道和未来置换空间，是很现实的外科考量。

这也是本文技术路线的底层逻辑：
不是为了把二瓣“修得像个漂亮的二瓣”，而是为了获得更好的血流动力学、更合理的共aptation，以及更少依赖根部缩小的修复结果。

三、这项技术适用于什么样的瓣膜

作者对适应证有比较明确的描述，这不是适用于所有二瓣化主动脉瓣的通用方法，而是针对“非常不对称”的二瓣化主动脉瓣。其前提条件主要包括以下几点：

1）属于高度不对称的二瓣瓣膜表型

文中指出，适合该修复方式的瓣膜，其 commissural orientation 大约在 120°–140°。这意味着两个主交界之间明显不是传统修复中追求的 180° 近对称格局。

2）非融合瓣叶质量必须好

这是整台修复能否成立的关键。作者明确强调，非融合瓣叶必须组织质量良好。因为在这项技术中，真正被保留下来并作为“原生参照瓣叶”的，正是这个 non-fused cusp。

3）非融合瓣叶对应交界高度必须足够

不仅非融合瓣叶本身要好，其两侧交界高度也要足够。因为新建的交界高度将按照非融合瓣叶的交界高度来重建。换言之，保留下来的那一瓣不仅是功能主体，也是整个三瓣化几何设计的参照模板。

4）融合瓣叶侧交界高度并不重要

文章特别指出，融合瓣叶原有交界，包括其残余的 rudimentary commissure，其高度并不重要，因为这一部分会被完全重建。即便局部存在类似“腱索样”的游离缘残迹，也不影响整体设计，因为融合瓣叶最终是被切除并替换的。

四、术前和术中评估：这台手术最核心的不是“量瓣环”，而是“看几何”

作者强调，术中经食管超声是必须的，用于术前和术后对主动脉瓣几何与功能进行评估。这里的超声价值不只是判断有无反流，更关键在于识别这是不是一个可进行三瓣化的几何类型，并在修复后确认瓣叶开闭、对合高度及反流情况。

这篇文章隐含了一个非常值得外科医生借鉴的思路：
对这类二瓣化畸形的判断，不应只停留在“二瓣还是三瓣、瓣环大不大、根部大不大”这些静态标签上，而要进一步问三个问题：

1）非融合瓣叶能不能作为稳定参考瓣叶保留下来

2）融合瓣叶的问题，究竟是局部裂隙问题，还是整体结构性受限问题

3）如果保留融合瓣叶，会不会即便形成 180° 对合线，仍然无法获得满意开放面积

文章第三页的示意图很有启发意义。作者指出，如果只是简单关闭短 raphe 末端裂隙，虽然可能把对合线做成 180°，但由于交界依然位于根部对称轴之外，融合瓣叶的游离缘会被放置在不利位置，最终可能影响开放。也就是说，“看起来更对称”不等于“真正更生理”。这一点是全文非常重要的外科认识。图 2 所表达的正是这种几何缺陷。

五、手术技术：三瓣化修复的关键操作步骤

下面按照文章内容，把具体操作流程展开梳理。

第一步：确认修复策略并建立几何参照

在打开主动脉后，首先确认这是一个非常不对称的二瓣化瓣膜，且非融合瓣叶质量良好、交界高度充足。非融合瓣叶将被保留，并作为整个新瓣叶设计的参考标准。作者认为，融合瓣叶侧交界原始高度并不构成限制，因为这部分将被重建。

此时，术者应当明确一个原则：
整台手术不是“修补一个坏的融合瓣叶”，而是“保留一个好的非融合瓣叶，再重新造出两个与其匹配的新瓣叶”。

第二步：切除融合瓣叶的一侧残余结构

作者描述，在开始制作第一个新瓣叶之前，先切除融合瓣叶的一部分 rudimentary cusp。这样做的目的，是为第一个新瓣叶的游离缘测量和缝合腾出清晰的解剖空间。

这一动作背后的意义很明确：
要先“去除限制性病变组织”，再进行几何重建，而不是把新结构建立在原本受限、失真的瓣叶之上。

第三步：测量第一个新瓣叶的游离缘长度

这是全文最有操作价值的细节之一。

作者使用较粗的线材来测量第一个 neo-cusp 的 free margin。测量路径不是简单的一个直线距离，而是从“融合瓣叶与非融合瓣叶之间的一个交界”出发，经过非融合瓣叶的中点，再到两个新瓣叶之间将要建立的新交界。

这里面有两个关键点：

1）新交界的顶点高度必须与原有非融合瓣叶两侧交界处在同一水平

这是整套技术几何成功的核心。作者特别强调，替代 rudimentary commissure 的 neo-commissure，其顶部必须与非融合瓣叶相关交界处位于同一水平面。这样，新建的两个瓣叶才能与保留下来的非融合瓣叶形成协调对合。

2）游离缘长度是先于瓣叶高度被确定的

作者先确定游离缘长度，再切割半圆形补片，而不是先预设一个固定高度模板。这说明在这项技术中，瓣叶的“周向几何”优先于“固定高度模板”。

第四步：使用 CardioCel 裁剪第一个半圆形新瓣叶

根据已经测得的游离缘长度，从牛心包材料 CardioCel 上裁剪一个半圆形新瓣叶。文中指出，术前并不需要对补片高度进行精确预设，因为其真正高度会在缝合过程中被自然确定。但补片高度必须大于预期高度，通常不超过 3 cm。

这一步的技术理解很重要：

不是先做一个“标准尺寸”的瓣叶再想办法去适应瓣环

而是先根据真实解剖关系设计游离缘，再在缝合中确定最终附着高度和瓣叶高度

这与标准化模板式重建并不完全相同，更像是一种“以保留瓣叶为参照的现场定制化三瓣重建”。

第五步：将第一个新瓣叶缝合至瓣环

作者采用 5-0 polypropylene 连续缝合，将新瓣叶从窦底最低点开始，向两侧交界方向缝至主动脉瓣环。

这里有几个隐含的技术重点：

1）从 nadir 开始向 commissure 方向缝合

这样便于逐步控制补片与瓣环附着弧线的匹配，避免最后在交界处出现多余张力或几何扭曲。

2）新瓣叶高度并不是单独测量后一次性决定，而是在缝合过程中逐步形成

这也解释了为什么作者说不需要预先精确测量 patch height。

3）关键不是“缝上去”，而是“缝出正确的弧度和高度关系”

一旦附着弧线失真，后续游离缘长度即便正确，也可能导致对合偏低或开放受限。

第六步：切除剩余融合瓣叶并重复第二个新瓣叶的制作

在第一个新瓣叶完成后，切除剩余 rudimentary cusp，再用同样方法测量第二个 neo-cusp 的游离缘，并将其缝合到瓣环。

这一设计意味着，两个新瓣叶并非完全依靠预先模板一次性做出，而是分步建立。这样做的优势是，术者可以在完成第一个新瓣叶后，依据实际形成的几何关系再精细调整第二个新瓣叶的设计。

第七步：交界顶部打结固定，并修剪多余补片

在交界顶部，缝线通过锁结固定于主动脉壁。随后，沿两个交界之间的直线修剪多余补片材料，以获得合适的新瓣叶高度。

这是一个非常有代表性的“先足量、后修整”思路。
也就是说，补片裁剪时宁可略高，不宜一开始就裁得过短；真正的有效高度和游离边界状态，是在交界完全建立后再做最终修整。

第八步：检测真实对合高度，并进行游离缘追加折叠

作者提到，术中用反持镊或卡尺检查瓣叶的真实 coaptation height。如有必要，可用 7-0 polypropylene 在游离缘做额外 plication，以调整三个瓣叶游离缘长度的一致性。

这一段是整篇文章最接近“修复精调”的部分。它说明这项技术不是简单的补片替代，而是完成三瓣结构建立之后，还要回到经典主动脉瓣修复逻辑：
检查对合高度、比较各瓣游离缘长度、通过游离缘折叠来微调瓣叶匹配关系。

从实战角度讲，这一步至少应关注三件事：

1）三瓣是否达到一致且足够的对合高度

2）非融合瓣叶与两个新瓣叶之间是否存在长度不匹配

3）是否因某个新瓣叶游离缘过长而形成局灶性脱垂趋势

第九步：交界顶部进行补强固定

作者还提到，通常会在交界顶部额外加做带补片加固的 6-0 polypropylene U 形缝线，从内向外穿过新瓣叶和主动脉壁，以进一步加强交界顶部缝线稳定性。

这一步非常值得注意。
新建交界是整个三瓣化结构最容易承受局部应力集中的区域，特别是两个新瓣叶共用的新交界。对交界顶部进行额外补强，等于是在最关键受力点上做一次保险，有助于减少局部撕裂、缝线切割或长期疲劳失效的风险。

六、这项技术的实际结果如何

作者报告，自 2020 年以来，这项技术共应用于 15 例患者。到目前为止，所有患者均存活，且主动脉瓣功能良好，未见瓣膜相关事件。短至中期随访中，12 例无反流，3 例仅有微量反流。修复后瓣口面积较大，几何瓣口面积平均为 4.75 cm²，范围 3.6–5.4 cm²；平均跨瓣压差为 3.5 mmHg，范围 2–8 mmHg。

这些结果传递出的信息非常明确：

1）这项技术至少在早中期血流动力学表现很好

2）在没有额外缩小瓣环和根部的前提下，仍可获得很低压差

3）“三瓣化”并没有带来明显的功能性狭窄代价

对于主动脉瓣修复而言，这一点非常关键。因为很多修复在“关闭不漏”层面可以成功，但若代价是跨瓣压差升高、开放受限，则未必是优质修复。本文给出的数据说明，这套术式在开放面积方面有明显优势。

七、作者为何认为这项技术优于单纯关闭 raphe 裂隙

文章明确提出，单纯关闭短 raphe 末端裂隙，即便能形成 180° 对合线，也不能改变交界仍处在非对称位置这一事实，因此融合瓣叶的开放仍可能受限。相比之下，三瓣化修复可以直接建立更合理的三瓣开放结构，获得更好的血流动力学。

更值得注意的是，作者指出，这项技术不依赖额外瓣环缩小，且在他们的经验中，适用患者的瓣环直径范围为 26–37 mm，仍可完成修复。对于合并升主动脉或弓部病变者，可以同期处理；他们 15 例中有 4 例伴有升主动脉或弓部病变并接受了相应处理。

这提示临床实践中应把“根部是否需要处理”和“瓣叶是否适合三瓣化”分开思考：
根部或升主动脉病变可按主动脉病变本身的适应证处理；而瓣膜修复方式则要依据瓣叶几何与组织质量来定。

八、这项技术目前最大的未知数：耐久性

作者很坦率地指出，虽然目前短中期瓣膜功能良好，但长期耐久性仍需进一步观察。尤其是在二瓣化主动脉瓣患者中，基础病变本身的自然进展就是影响修复耐久性的重要原因。未来究竟是“保留部分原有退变瓣叶的修复”更耐久，还是“部分瓣叶替代”的修复更生理、更耐久，目前尚无定论。

此外，作者特别强调，评价二瓣化主动脉瓣修复，不能只看眼前是否返流减少，还应报告以下更有价值的结局指标：

1）再次手术的风险

2）再手术时可植入的假体瓣大小

3）术后血流动力学表现

4）整体生存

这些指标才真正决定一种修复技术，是否在选定患者中具有足够临床价值。

九、从外科决策角度，这篇文章最值得带走的几点

1. 非对称性二瓣化主动脉瓣，不一定非要“修回二瓣”

当融合瓣叶本身就是主要病变来源时，继续围绕其做有限修补，未必是最佳解。切除病变融合瓣叶并建立三瓣结构，可能反而更符合功能重建逻辑。

2. 真正的参照物是“好的非融合瓣叶”

这项技术能成功，不是因为补片本身，而是因为术者找到了一个稳定、可靠的几何模板。非融合瓣叶质量和交界高度，决定了这项手术有没有做的基础。

3. 修复的目标不只是消除返流，还要保留低压差和大开放面积

作者反复强调，不缩小瓣环、不强行缩小根部，正是为了避免功能性狭窄和未来再手术受限。对年轻患者而言，这种远期思维尤其重要。

4. 这项技术的精髓是“定制化几何重建”

游离缘长度测量、新交界高度设定、补片附着弧线、对合高度检查、游离缘折叠调整，这些步骤共同决定结果。它不是单纯“补片替代”，而是一次完整的瓣叶几何重建。

十、临床启示

这篇文章最大的价值，不只是报道了一种新技术，而是提醒我们：
在主动脉瓣二瓣化畸形修复中，术式选择不能被“保留原生结构越多越好”这一思维绑住。真正应优先考虑的，是哪一种重建方式最符合当前瓣膜的真实病理解剖，最有机会获得低压差、稳定对合和合理远期空间。

对于 commissural orientation 明显偏斜、融合瓣叶受限明显、而非融合瓣叶条件优良的患者，这种以非融合瓣叶为模板、以两个 CardioCel 新瓣叶完成三瓣化的修复策略，提供了一个很值得关注的方向。其短中期结果令人鼓舞，但长期耐久性仍需更多病例与更长随访来回答。