导读提纲

为什么二叶式主动脉瓣狭窄一直是 TAVR 的“难点解剖”
现有证据如何看待二叶式主动脉瓣狭窄的 TAVR
哪些解剖更适合 TAVR，哪些更应优先考虑 SAVR
CT 评估在二叶式主动脉瓣狭窄 TAVR 中到底有多重要
球囊扩张瓣与自膨瓣该如何选择
二叶式主动脉瓣狭窄的尺寸测量与植入策略有哪些关键差异
这篇综述对临床决策最大的启发是什么

重度二叶式主动脉瓣狭窄，TAVR 能做，但不是“照着三叶瓣做一遍”

一篇最新综述重新梳理二叶式主动脉瓣狭窄 TAVR 的解剖学难点、患者筛选与操作策略

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为老年退行性主动脉瓣狭窄的重要标准治疗路径，但这一“标准化成功”，最初主要建立在三叶式主动脉瓣狭窄（tricuspid AS）的高质量随机研究基础之上。二叶式主动脉瓣狭窄（bicuspid aortic valve stenosis，BAV AS）由于解剖更复杂、钙化更重、瓣环与瓣上结构关系更不规则、且常伴主动脉病变，长期以来一直被排除在关键随机试验之外。

这篇 2026 年发表的综述并没有简单得出“二叶式主动脉瓣也可以放心做 TAVR”这样的结论，而是更谨慎地指出：在经过严格影像评估和解剖筛选后，部分二叶式主动脉瓣狭窄患者可以用当代器械获得接近三叶瓣患者的短期结局；但与此同时，旁瓣漏、永久起搏器植入、主动脉根部损伤、瓣架扩张不对称、远期耐久性不确定等问题，在二叶式主动脉瓣中依然更加突出。

所以，这篇文章的真正价值，不在于替 TAVR“扩适应证”，而在于帮助心脏团队更清楚地回答一个现实问题：

面对重度二叶式主动脉瓣狭窄，我们到底应该如何在 TAVR 与 SAVR 之间做出更有解剖依据的选择？

一、为什么二叶式主动脉瓣狭窄是 TAVR 的特殊挑战

二叶式主动脉瓣是最常见的先天性心脏病之一，一般人群患病率约 1%–2%，男性更多见。超过四分之一患者会出现重要临床并发症，其中最常见的就是重度主动脉瓣狭窄。文章还提到，在美国一项孤立主动脉瓣置换尸检/手术系列中，接受主动脉瓣置换的患者中，二叶式主动脉瓣占比高达 49%，且越年轻，占比越高。第 2 页图 1 非常直观地显示了这种年龄反比关系：年龄越轻，主动脉瓣置换患者中二叶式主动脉瓣所占比例越高。

这意味着什么？
意味着随着 TAVR 逐步向更年轻、更低风险患者扩展，二叶式主动脉瓣狭窄患者在 TAVR 人群中的比例必然会持续上升。也正因此，过去那种“二叶瓣解剖太复杂，先放在外面不讨论”的策略，已经越来越不现实。

但二叶式主动脉瓣的难点恰恰在于：它不是简单的“三叶瓣少了一叶”，而是一整套瓣膜—瓣环—瓣上结构—主动脉根部几何异常的组合。

二、二叶式主动脉瓣狭窄与三叶瓣狭窄相比，最大的解剖差异是什么

这篇综述对二叶式主动脉瓣 TAVR 最有价值的地方之一，是它系统梳理了影响操作成功率与并发症风险的几类关键解剖特征。

1. 钙化更重，而且分布更不对称

作者指出，二叶式主动脉瓣通常具有更大、更弥漫的瓣膜钙化负荷，钙化常累及 raphe 以及左室流出道（LVOT），并且钙化分布往往不对称。与三叶瓣相比，现代 TAVR 注册研究显示，二叶式主动脉瓣的总钙化体积接近增加近 2 倍。

更重要的是，以下几类结构被反复证明属于高危解剖：

钙化 raphe
广泛瓣叶钙化
左室流出道钙化

其中，一项 1034 例二叶式主动脉瓣 TAVR 研究提示：钙化 raphe 与广泛瓣叶钙化，均与 2 年全因死亡增加独立相关。

这对临床判断非常重要，因为它提醒我们：
二叶式主动脉瓣 TAVR 的风险，并不只取决于“是不是二叶瓣”，而更多取决于“是哪一种二叶瓣钙化构型”。

2. 真正限制瓣架扩张的位置，不一定是瓣上

传统观点往往认为，二叶式主动脉瓣 TAVR 中最狭窄、最容易限制瓣架扩张的位置在瓣上结构（supra-annular level）。但作者引用 BAV Anatomy and Relationship With Devices registry 的结果指出，在多数二叶式主动脉瓣病例中，真正最窄的区域其实是瓣环，而不是瓣上结构。

基于瓣环与瓣上结构的关系，该注册研究将二叶式主动脉瓣复合体分为 3 型：

tube 型
flared 型
tapered 型

第 3 页图 2 将这三种解剖构型展示得非常清楚：

tube：瓣环与瓣上结构近似平行
flared：上宽下窄
tapered：上窄下宽，瓣上结构成为更强约束点

这一点直接影响后续两件大事：

尺寸测量到底该以瓣环为主，还是更看重瓣上结构
瓣膜到底该植入在更高位置，还是更贴近瓣环水平

3. 主动脉瓣复合体更大，冠脉开口也更高

二叶式主动脉瓣狭窄患者往往具有更大的瓣环和瓣上结构尺寸，冠脉开口也更高。虽然当前大多数器械可以覆盖约 90% 的二叶瓣解剖，但仍有一部分大瓣环患者超出常规推荐范围。

另一方面，尽管二叶式主动脉瓣解剖更大、更不规则，但由于其整体口径偏大，TAVR 后中重度 patient-prosthesis mismatch 反而可能较三叶瓣更少。

这说明，对二叶瓣患者不能只担心“装不进去”，还要同步考虑：

实际锚定点在哪里
瓣架扩张后是圆形、椭圆形还是偏心变形
这种非圆形扩张会不会带来血栓、压差或耐久性问题

4. 常伴主动脉扩张与主动脉病变

文章特别强调，二叶式主动脉瓣常与主动脉扩张甚至主动脉瘤形成并存，因此主动脉夹层风险更高。

这意味着，对二叶式主动脉瓣狭窄患者，TAVR 决策从来不只是“瓣膜能不能放进去”的问题，而必须把主动脉病变一并纳入判断。

三、二叶式主动脉瓣狭窄 TAVR 的现有证据：能做，但并非完全等同于三叶瓣

1. 与三叶瓣相比，短期死亡和卒中越来越接近

作者回顾的多项当代研究显示，在使用新一代器械且经过筛选的患者中，二叶式主动脉瓣 TAVR 的短期死亡与卒中结局，可以与三叶瓣相近。

例如：

早期国际双叶瓣注册研究中，倾向匹配后 30 天死亡率与 2 年死亡率与三叶瓣相近
使用新一代装置后，这种差距进一步缩小
在低外科风险人群中，30 天和 1 年死亡、卒中也可接近三叶瓣患者

这说明“二叶瓣做不了 TAVR”已经不是今天的真实世界结论。

2. 但程序并发症仍然更高

尽管死亡和卒中接近，二叶式主动脉瓣 TAVR 仍更容易出现：

中重度旁瓣漏
第二枚瓣膜植入
转外科手术
永久起搏器植入
主动脉根部损伤

作者特别指出，即使用当代器械，在某些二叶式主动脉瓣亚型中，主动脉反流和 1 年再次干预仍高于三叶瓣。

所以，现阶段最合理的理解是：

二叶式主动脉瓣 TAVR 的“生存结局”可以越来越接近三叶瓣；但“过程代价”和“解剖敏感性”仍明显更高。

3. 与 SAVR 相比，目前证据并不支持泛化替代

文章还回顾了 TAVR 与 SAVR 在二叶式主动脉瓣中的对比证据。现有随机证据非常有限，NOTION-2 在双叶瓣亚组中并未显示出让人安心的强证据。更重要的是，大型 Medicare 匹配研究提示：TAVR 在术后前 6 个月死亡风险与 SAVR 相近，但在 6 个月到 3 年之间，死亡风险明显更高。

因此，作者的总体立场非常清楚：

对于解剖合适、外科风险高、年龄更大、预期寿命有限的部分二叶式主动脉瓣患者，TAVR 可考虑
但对于大多数年轻患者、复杂解剖患者、伴主动脉病变患者，SAVR 仍然是优选路径

四、哪些二叶式主动脉瓣更适合 TAVR，哪些更应优先考虑 SAVR

这篇综述没有给出一个过度简化的“二叶瓣 TAVR 适应证表”，但它实际上提供了非常明确的筛选方向。

更可能适合 TAVR 的情形

解剖相对简单
非 raphe 型或 raphe 钙化轻
瓣叶钙化不重
LVOT 钙化不明显
无明显复杂主动脉病变
患者年龄较大，外科风险较高
预期寿命有限

更应优先考虑 SAVR 的情形

年轻、低外科风险患者
严重钙化 raphe
连合部钙结节明显
LVOT 重度钙化
复杂不对称解剖
伴主动脉扩张或需要同期主动脉处理者

作者还结合 2025 ESC/EACTS 指南指出：TAVR 在二叶式主动脉瓣中的推荐仍偏谨慎，仅可在“选定患者”中考虑；SAVR 仍是大多数双叶瓣患者，尤其年轻患者和复杂解剖患者的优选。

五、主动脉病变不能被忽略：这常常是 TAVR 与 SAVR 分流的关键

对于二叶式主动脉瓣患者，主动脉扩张不是“附带问题”，而常常是决策核心之一。

作者指出：

若主动脉根部或升主动脉直径 ≥5.5 cm，通常应行外科主动脉手术，不应把问题单纯当作瓣膜狭窄处理
若患者在行主动脉瓣手术时，主动脉直径 ≥4.5 cm 且 <5.5 cm，可考虑同期主动脉置换
在高外科风险或预期寿命有限（如 >75 岁）患者中，若主动脉直径处于 4.5–5.5 cm 区间，经心脏团队讨论后，TAVR 可被视为一种现实选择

这段内容非常重要，因为它再次说明：
二叶式主动脉瓣患者不能只根据瓣膜狭窄程度来选治疗路径，必须同步看主动脉。

六、CT 是二叶式主动脉瓣 TAVR 成败的前提，不是“常规术前检查”而已

这篇文章几乎把 CT 提升到了“决策核心”的地位。原因很简单：二叶式主动脉瓣的难点，大部分不是超声就能完整解决的，而是需要 CT 去还原整个主动脉瓣复合体的三维关系。

CT 需要解决哪些问题

1. 先分清是真正二叶瓣，还是三叶瓣合并连合融合

作者指出，CT 可通过以下特征帮助区分 BAV 与 TAV fused cusps：

窦部不对称
中线瓣叶钙化
瓣环更椭圆
融合长度更长

2. 正确定义瓣环平面

对于 Sievers 1 型，即有 raphe 的双叶瓣，通常可用三个 hinge point 来确定 annulus。
但对 Sievers 0 型，即无 raphe 的双叶瓣，瓣环平面的定义更复杂，因为只有两个主要 hinge points，而且往往相距约 180°。瓣叶增厚、不对称或严重钙化，会进一步增加测量难度。

3. 除了瓣环，还要评估瓣上结构

除了 annular area、perimeter、mean diameter、eccentricity index 这些常规指标外，作者强调还必须评估：

窦部尺寸
intercommissural distance
冠脉高度
STJ 直径
瓣叶高度
瓣上结构是否较瓣环更窄

这也是为什么二叶式主动脉瓣的 CT 评估，不应只是“套模板测量一下瓣环”那么简单。

七、器械选择：球囊扩张瓣还是自膨瓣，关键不在习惯，而在解剖

文章对器械选择的分析很实用。

1. 球囊扩张瓣（BEV）的特点

球囊扩张瓣径向支撑力更大，更倾向于把原有瓣环“重塑”为更接近圆形，因此：

更容易获得圆形扩张
中重度旁瓣漏和二次植入率通常更低
但在重度钙化、raphe/LVOT 钙化明显时，若仍按常规 oversizing，主动脉根部损伤或瓣环破裂风险更高

此外，若患者存在基线传导阻滞，BEV 有时也更有吸引力，因为其起搏器风险可能相对可控。对于升主动脉扩张、升主动脉横位、主动脉成角明显患者，SAPIEN 系统的可控弯曲输送特性也可能带来优势。

2. 自膨瓣（SEV）的特点

自膨瓣径向力相对较低，更容易“顺应”双叶瓣的不对称、椭圆形解剖，因此：

主动脉根部损伤风险较低
更适应椭圆、不对称解剖
但更容易发生瓣架扩张不足、严重时出现 infolding
inflow 水平往往最不圆，瓣叶功能层面则相对更接近圆形

在股动脉较细、通路条件更差时，自膨瓣较细、更柔软的输送系统也有实际优势。

3. 没有哪一种器械天然“更适合所有二叶瓣”

作者并没有简单站队，而是强调：
器械选择必须建立在解剖和锚定机制之上，而不是操作者偏好之上。

八、尺寸测量：二叶式主动脉瓣不能只会一种 sizing 方法

二叶式主动脉瓣 TAVR 的 sizing，是整篇文章最值得反复阅读的技术部分之一。

作者指出，三叶瓣 TAVR 通常以 annular sizing 为主，但二叶式主动脉瓣没有单一 universally optimal 的尺寸策略。对双叶瓣，目前常用方法包括：

annular sizing
supra-annular sizing
balloon sizing
结合钙化负荷和 raphe 特征的修正算法

1. 球囊扩张瓣：仍以瓣环为基础，但 oversizing 要更保守

对于 BEV，annulus area–based sizing 依然是主要方法，但在二叶式主动脉瓣中，oversizing 往往比三叶瓣更少，甚至需要 undersizing。

作者提到一个非常实用的体积调整策略：

钙化 >1000 mm³：oversizing <0%
钙化 500–1000 mm³：oversizing 0%–5%
钙化 <500 mm³：oversizing 5%–10%

这套思路反映出的核心原则是：
在双叶瓣，尤其重钙化双叶瓣里，尺寸选择的首要任务不是“尽量塞满”，而是在旁瓣漏和根部损伤之间取得平衡。

作者还提到，若钙化严重，可以从 nominal size 甚至轻度 undersizing 起步，再通过球囊容量微调。raphe 重度钙化或 tapered anatomy 时，更应采取保守 sizing。

2. 自膨瓣：往往更依赖瓣上结构

对于 SEV，作者指出很多操作者更依赖 supra-annular sizing，因为在不少双叶瓣患者中，真正形成约束和密封的位置在瓣上，而不是单纯瓣环。

文中提到了几种代表性算法：

Wei’s method
LIRA（level of implantation at the raphe）方法
CASPER 算法

第 8 页图 3 把这几类 sizing 逻辑总结得非常清楚：
对于 BEV 更偏 annular-based，但需要根据钙化体积调整 oversizing；对于 SEV，则要结合 intercommissural distance、raphe 长度、钙化程度以及预期植入平面综合判断。

3. 没有一种 sizing 方法适合所有双叶瓣

文章最终给出的结论非常成熟：
二叶式主动脉瓣狭窄的解剖过于复杂，因此没有任何单一 sizing 方法适用于所有患者。真正合理的做法，是熟悉多种 sizing 逻辑，并结合具体解剖、器械类型和预期锚定位置来选择。

这恰恰说明，双叶瓣 TAVR 不是“更有经验一点的三叶瓣 TAVR”，而是另一层级的解剖学介入。

九、球囊预扩张：在二叶式主动脉瓣里常常不是可有可无

文章明确指出：与三叶瓣相比，二叶式主动脉瓣因严重钙化更常需要预扩张。预扩张的作用包括：

帮助判断尺寸
帮助器械通过
评估冠脉阻塞风险
使原本偏心、裂开的开口更趋圆形
降低重度旁瓣漏风险，尤其是在重度钙化融合 raphe 类型中

但作者也提醒，预扩张不是没有代价，其潜在并发症包括：

卒中
瓣环/根部损伤

因此，是否预扩张、用多大球囊、扩到什么程度，本质上是一次风险平衡，而不是流程性动作。

十、操作技术：双叶瓣 TAVR 的关键不是“放下去”，而是“按形态去放”

这篇综述的另一个亮点，是对 procedure 的细节总结非常到位。

1. 过瓣本身就更难

由于二叶式主动脉瓣开口偏心、钙化重、根部不对称，过瓣往往比三叶瓣更困难。作者建议术前回顾主动脉造影和导丝走行，选择最佳 cusp-separation view，有时还需要更换不同导管或更硬导丝来获得支撑。

2. 透视投照角度要随器械与解剖变化

BEV 常用 3-cusp 或 commissural view
SEV 部署时常用 cusp-overlap view，但确认落点时通常还需切回 commissural view

3. 植入高度必须与解剖类型匹配

作者特别强调：

tapered anatomy：更高位植入，更利于密封并减少旁瓣漏
tubular / flared anatomy：更接近瓣环水平植入，以减少瓣膜移位风险

第 9 页图 4 用影像示意得非常直观：
同样是双叶瓣，传统 implantation 与 high implantation 的选择，并不是术者习惯问题，而是形态驱动的问题。

4. 后扩张要有所保留

部署后，需要通过造影和左室—主动脉压力曲线评估瓣架扩张情况。后扩张通常保留给以下情况：

瓣架明显扩张不足
残余压差 >10 mmHg
明显旁瓣漏

但每次后扩张都必须与根部损伤风险相权衡，尤其在重钙化双叶瓣中更是如此。

十一、抗栓与远期问题：今天最大的短板，不是“能不能做”，而是“以后会怎样”

文章指出，由于双叶瓣中更常见非圆形扩张和扩张不足，瓣膜血栓风险理论上更高，可能影响远期耐久性，但目前缺乏定论。现阶段，双叶瓣 TAVR 的术后抗栓策略基本沿用三叶瓣标准，尚缺乏专门研究。

这其实触及了双叶瓣 TAVR 最核心的未决问题：

年轻患者能否获得足够长久的耐久性
椭圆形或偏心扩张对瓣叶应力分布有何长期影响
亚临床瓣叶血栓、晚期结构退变是否会更常见
未来 valve-in-valve 路径是否可行且安全

也正因此，作者反复强调：今天的双叶瓣 TAVR，更多解决的是“眼前是否能安全做成”，而不是“全生命周期方案已经成熟”。

十二、这篇综述对临床决策最大的启发

这篇文章最值得带走的，不是某一个具体尺寸算法，也不是某一种器械偏好，而是一整套更成熟的决策框架：

1. 二叶式主动脉瓣狭窄不是 TAVR 的禁区，但绝不是常规适应证的简单平移

可以做，不等于适合普遍做。
能做成，不等于远期最优。

2. 心脏团队决策必须“影像先行”

双叶瓣 TAVR 不是先决定做 TAVR，再去看 CT；而应该是先把 CT 看清楚，再决定是不是该做 TAVR。

3. 真正决定路径的不是病名，而是形态亚型

关键不在于“这是二叶瓣”，而在于：

raphe 是否重钙化
瓣叶钙化是否广泛
LVOT 是否重钙化
是 tube、flared 还是 tapered
是否伴主动脉扩张
患者年龄与寿命预期如何

4. 对年轻双叶瓣患者，SAVR 仍是主轴

至少在目前证据下，年轻、低风险、复杂解剖或伴主动脉病变的双叶瓣患者，SAVR 仍然是更稳妥、更完整的治疗路径。

临床思维总结

重度二叶式主动脉瓣狭窄的 TAVR 已不再是“不能做”的问题，而是“该给谁做、怎么做、做到什么程度算合适”的问题。现有证据表明，在经过严格解剖筛选并使用新一代器械的前提下，部分二叶式主动脉瓣患者可获得与三叶瓣相近的短期死亡和卒中结局；但程序复杂度、旁瓣漏、起搏器植入、根部损伤及远期耐久性等问题仍更突出。决定 TAVR 还是 SAVR 的关键，不是是否为二叶瓣本身，而是具体形态学风险、钙化模式、锚定结构、是否合并主动脉病变，以及患者年龄和全生命周期治疗需求。第 3 页图 2、第 8 页图 3 与第 9 页图 4，分别从解剖分型、尺寸算法和植入高度策略三个层面，把这种“形态驱动决策”展示得非常清楚。