导读提纲

为什么有些主动脉瓣二瓣化畸形不适合传统“二瓣化修复”
什么是主动脉瓣二瓣化畸形的“三瓣化修复”
这项技术适用于哪一类解剖
手术的关键步骤到底是什么
术中几何学重建的核心逻辑是什么
早期结果如何，能说明什么，不能说明什么
这项技术对主动脉瓣修复外科的启发

一项日本多中心经验提示：在特定解剖中，三瓣化可能比传统修复更符合血流动力学逻辑

主动脉瓣二瓣化畸形合并主动脉瓣关闭不全，是主动脉瓣修复外科中最具挑战性的场景之一。过去相当长时间里，这类患者的修复思路主要围绕“二瓣化修复”展开：处理脱垂瓣叶、关闭 raphe 裂隙、恢复两瓣对合。然而，这种路径并不适用于所有主动脉瓣二瓣化畸形。

这篇文章提出的核心问题非常直接：对于那些“三个窦存在、但融合瓣极不对称、非融合瓣夹角仅 130–140°、且 raphe 并非完全融合”的特殊类型主动脉瓣二瓣化畸形，如果继续按传统“二瓣化修复”去做，是否反而容易造成瓣口面积变小、收缩期融合瓣活动受限、跨瓣压差偏高？作者给出的答案是：在经过严格解剖筛选后，可考虑将这类瓣膜“重建为三瓣几何”，即进行三瓣化修复。

这并不是“把二叶瓣简单改成三叶瓣”这么概念化的说法，而是一套围绕根部重建、120° 对称新连合建立、融合瓣中央抬高、非融合瓣重新悬吊所展开的系统性几何重建策略。第 2 页可视化摘要和第 18 页示意图都非常直观地展示了这条技术路径：先识别部分融合、极不对称的瓣叶构型，再通过建立新连合、加固连合、重悬非融合瓣，使最终瓣膜接近三瓣、三连合、120° 分布的重建状态。

一、研究目的：并不是所有主动脉瓣二瓣化畸形都适合“二瓣化修复”

作者首先指出，目前主动脉瓣二瓣化畸形合并关闭不全的修复，已经相对标准化，常规思路包括：

对脱垂瓣叶做中央折叠
关闭 raphe 处裂隙
恢复两瓣之间的对合关系

但问题在于，这种修复思路在某些特殊解剖中可能带来新的血流动力学代价。文章明确提出，raphe 区折叠虽然能减少返流，却可能导致：

瓣口面积缩小
融合瓣收缩期开启受限
出现 systolic doming
术后跨瓣压差增高

因此，这项研究的真正目的不是“推广一种新花样”，而是回答一个非常临床的问题：

对于那些不适合经典二瓣化修复的极不对称主动脉瓣二瓣化畸形，能否通过三瓣化重建，获得更好的瓣口开放与更低的术后压差？

二、这项技术针对的是哪一类解剖

文章反复强调，三瓣化修复绝不是适用于所有主动脉瓣二瓣化畸形，而只适用于“经过严格筛选的特定解剖”。

1. 基本形态：三个窦存在，但瓣叶极不对称

这组患者并不是典型“两窦型”主动脉瓣二瓣化畸形，而是三 Valsalva 窦存在的类型。6 例患者均属于三窦结构，但具有非常不对称的融合瓣。

2. 非融合瓣夹角小，仅 130–140°

作者将非融合瓣 commissure angle 130–140° 视为一个重要标志。平均角度为 132±4.3°。这意味着瓣膜几何明显偏离理想对称状态，也提示如果勉强做传统二瓣化修复，术后开放可能受限。

3. 融合瓣不是完全融合，而是“部分融合/中间融合”

作者强调，这些病例的 raphe 都有较深裂隙，融合瓣呈 intermediate fusion，属于一种介于典型融合型与部分融合型之间的特殊谱系。

4. 融合瓣必须有足够组织量

这篇文章最有价值的地方之一，是它提出了几个可操作的入选门槛。

首先，融合瓣必须有足够的组织量，几何高度要足够，作者认为 GH 应大于 18 mm。因为只有这样，融合瓣中央游离缘才有可能被抬高并建立“新连合”，否则无法形成稳定的三瓣几何。

5. raphe 裂隙不能过深，但高度必须够

第二个关键限制是 raphe gap 不应超过瓣叶组织的 50%，否则很难安全地形成新连合；但另一方面，raphe 的几何高度又必须足够，能够达到新连合应在的位置。

6. 瓣叶增厚和钙化必须轻微

第三个限制是瓣叶条件。作者明确指出，瓣叶增厚和钙化必须尽量轻。也就是说，这项技术不是给严重退变、明显钙化、组织脆弱的主动脉瓣二瓣化畸形准备的，而更适合年轻、组织条件较好的患者。

7. 非融合瓣脱垂需要能够通过重悬解决

第四个关键点是：三瓣化后，非融合瓣往往会出现相对脱垂，因此必须预判并接受“非融合瓣重悬”是这项技术的必要组成部分，而不是术中偶发补救。

三、患者队列的基本特点

从 1999 年 10 月到 2024 年 11 月，作者团队在 95 例接受主动脉瓣修复或保瓣根部重建的主动脉瓣二瓣化畸形合并 AR 患者中，仅有 6 例接受了三瓣化修复。这个比例本身就说明：这不是常规普适术式，而是少数特殊解剖下的选择性方案。

这 6 例患者具有以下特征：

平均年龄 32.2±17.8 岁，范围 22–60 岁
术前均为重度主动脉瓣关闭不全
融合类型中，R+L 融合 5 例，R+N 融合 1 例
非融合瓣夹角 130–140°
所有病例均有瓣叶脱垂
融合瓣几何高度平均 20.3±2.8 mm
基底环直径平均 29.5±2.7 mm
Valsalva 窦平均 38.3±4.8 mm
STJ 平均 28.0±5.1 mm
左室舒张末内径 63.7±8.0 mm
左室收缩末内径 44.5±7.3 mm

从这些数据可以看出，作者选择的是一组较年轻、明显反流、左室已经开始容量负荷重构、但瓣叶组织条件仍具有修复潜力的患者。

四、手术技术详解：三瓣化修复并不是“补一刀”，而是完整的根部-连合-瓣叶几何重建

这篇文章最值得细读的部分，是技术步骤本身。因为它展示的不是单一瓣叶技巧，而是一整套围绕保瓣根部重建展开的几何学设计。

步骤一：全体病例均采用保瓣再植入，而不是单纯瓣叶整形

作者特别指出，所有患者都不是只做瓣叶修补，而是全部接受了 valve sparing reimplantation，并使用 Dacron Valsalva graft（26–28 mm）。

这一点非常关键。因为作者并不是在原生根部里直接“捏”出一个三瓣结构，而是在再植入框架内完成新的三连合和对称根部几何。这意味着：

先解决瓣环/根部支撑问题
再解决连合位置问题
最后解决瓣叶自由缘与对合问题

也就是说，三瓣化不是单纯瓣叶技术，而是典型的“根部几何优先”修复思路。

步骤二：建立稳定的再植入平台

术中经胸骨正中切口建立体外循环，在轻度低温下操作。升主动脉阻断后灌注心肌保护液。随后：

制作冠脉按钮
将主动脉窦逐一 scallop
将主动脉根部游离至 basal ring 水平
在主动脉根部 basal ring 置入 12 针第一排带垫片 3-0 polyester 缝线
将人工血管下压固定于基底环水平

这一步是所有后续几何重建的基础。没有可靠的 basal ring 固定和再植入框架，120° 连合重建很难长期稳定。

步骤三：重新定义 STJ 平面与连合位置

作者随后将各原有连合顶点和 raphe 附着点都安置在人工血管的 STJ 水平，并用 5-0 polypropylene 缝线按 crown-shape 完成第二排缝合。

这一步的意义在于：
原本不对称的主动脉瓣二瓣化畸形，在进入再植入血管后，被重新放进一个“可定义的新 STJ 几何环境”。只有如此，才能进一步人为建立三连合、三瓣、120° 分布。

步骤四：把非融合瓣夹角重新设定为 120°

作者明确写到：术中将 non-fused cusp 的角度设定为 120°。

这句话虽然简短，但其实是整台手术的核心之一。

因为传统极不对称主动脉瓣二瓣化畸形的问题，本质就是连合方位异常，导致瓣叶开放与闭合几何都不理想。现在将非融合瓣角度设为 120°，实际上意味着：

从原先 130–140° 的不对称状态
调整为三连合等分圆周的目标状态
为三瓣开放和深对合作几何铺垫

换句话说，这台手术不是简单“修补瓣叶”，而是在重做整套连合方向学。

步骤五：抬高融合瓣中央游离缘，建立“新连合”

这是整项三瓣化修复最标志性的动作。

作者用 5-0 polyethylene mattress suture，配合自体心包垫片，将融合瓣游离缘中央部分抬高到与另外两个连合同一高度，作为“新的连合”。这个新连合位于另外两个连合之间等分后的 120° 位置。

第 17 页图例和第 18 页示意图 B 非常清楚地展示了这个动作：
不是去关闭 raphe 裂隙，而是把融合瓣中央区域向上提，赋予其“连合功能”。

这里的逻辑非常先进：

传统修复思路：试图让一个不对称的融合瓣继续以“两瓣系统”方式工作
本文思路：承认它不适合继续按两瓣逻辑工作，转而重建一个新的三连合系统

这也是文章最有启发性的地方。

步骤六：raphe 裂隙不关闭

这一点非常值得注意。作者明确指出：raphe 的 gap 并没有关闭。

这与传统主动脉瓣二瓣化畸形修复中的“关闭 raphe gap”路径完全不同。原因在于，如果此时仍强行关闭 raphe gap，反而可能：

缩小融合瓣有效开放面积
造成瓣叶收缩期 doming
增加跨瓣压差
抵消三瓣化修复希望获得的开放优势

因此，这里的关键决策不是“看见裂就补”，而是判断这道裂隙在新几何中是否需要保留。作者的答案是：在合适解剖下，可以不关。

步骤七：对新连合进行加固

建立新连合后，还要进行 commissure reinforcement。作者使用带自体心包垫片的 6-0 polypropylene mattress sutures 进行连合加固。

这一步的重要性在于，所谓“新连合”本质上不是天然发育出来的解剖连合，而是术中重建的高应力点。如果不进行可靠加固，远期容易发生：

新连合松弛
再次脱垂
对合高度下降
AR 复发

步骤八：重悬非融合瓣，恢复深对合

作者指出，所有病例都对非融合瓣进行了 resuspension，使用两条平行连续 mattress expanded polytetrafluoroethylene sutures（Gore-Tex CV7）。

这一步非常关键，因为三瓣化以后，几何平衡重新分配，非融合瓣常常会显得相对过长或下垂。如果不重悬非融合瓣，新建立的三瓣结构很难获得深而稳定的对合。

换句话说，融合瓣中央抬高只是“建立新连合”，而非融合瓣重悬才是真正把三瓣闭合线拉平、拉深。

步骤九：术中评估修复质量

作者使用加压根部灌注进行主动脉瓣关闭性测试，结果可接受。修复后 effective height 为 8.4±0.9 mm，范围 8–10 mm。

这个数据很重要。它说明作者追求的不是“勉强不漏”，而是达成具有可量化标准的修复终点。对主动脉瓣修复而言，术后 eH 达到约 8–10 mm，通常意味着对合高度已经进入较有利区间。

五、这项技术背后的真正逻辑：不是形态漂亮，而是血流动力学更合理

文章并没有只停留在“我们做成了 6 例”，而是试图解释为什么三瓣化可能在某些患者中优于传统二瓣化修复。

作者认为，极不对称主动脉瓣二瓣化畸形如果继续按二瓣逻辑修复，术后往往更容易出现较高跨瓣压差。其理论基础包括：

二叶瓣先天就比三叶瓣存在更受限的瓣叶运动
极不对称构型下，即便完成“二瓣化修复”，融合瓣开放依然可能受限
如果进一步关闭 raphe gap 或加强折叠，可能加重瓣口狭窄倾向
三瓣化后，连合重建为 120° 分布，更接近正常三叶瓣几何，有利于开放和流出道血流动力学

这其实是在回答主动脉瓣修复中的一个高阶问题：

修复成功的标准，不能只有“漏没漏”，还必须看“开得好不好”。

从这个角度讲，这篇文章特别有价值，因为它把主动脉瓣修复从单纯“抗返流”思维，推进到了“兼顾开放面积与长期血流动力学”的层面。

六、围术期与随访结果：可以说明可行性，但还远不能证明耐久性

围术期结果

这 6 例患者中：

无早期死亡
无晚期死亡
体外循环时间 216±20 分钟
心肌缺血时间 173±13 分钟
出院时 AR：2 例 trace，4 例 mild

这说明该技术在经验团队手中是可完成的，且围术期安全性尚可。

随访结果

平均随访 17.4±11.4 个月，范围 5–34 个月。随访超声结果为：

AR：1 例 trace，4 例 mild，1 例 moderate
主动脉瓣平均压差 6.9±2.1 mmHg
峰值压差 12.5±3.5 mmHg
瓣口面积 2.10±0.17 cm²
LVDd 51.5±4.1 mm
LVDs 35.1±4.0 mm

这些数据支持一个重要判断：
三瓣化修复在特定解剖中，术后开放血流动力学确实相当不错，平均压差较低，瓣口面积也保持在较理想范围。

但必须看到，6 例中已有 1 例随访发展为中度 AR，这提醒我们：

技术可行性已初步显示
但远期耐久性仍远不能下结论

七、这项技术最值得外科医生借鉴的，不只是术式，而是“何时不要硬做传统修复”

如果只把这篇文章理解成“介绍一种三瓣化技巧”，价值其实还没完全读出来。它更深层的启发在于：

对于主动脉瓣二瓣化畸形合并 AR，外科医生不能只会一套修复逻辑。

真正重要的是先判断：

这是适合经典二瓣化修复的对称/近对称构型吗？
还是一个极不对称、传统修复后可能高压差的特殊构型？
是继续按两瓣逻辑修，还是转入三瓣重建逻辑更合理？

也就是说，术前和术中最重要的，不是“我会不会这套技术”，而是“我是否识别出这是另一种病理几何”。

这恰恰体现了主动脉瓣修复的本质：
不是按病名做手术，而是按几何失衡模式做重建。

八、文章的局限性

作者自己也非常坦诚地指出，这项研究存在明显局限：

回顾性研究
样本量极小，仅 6 例
基于单一术者经验
随访时间短，最长仅 34 个月

因此，这篇文章更适合被理解为：

一个有启发意义的技术报告
一个值得高水平修复中心进一步验证的几何学方案
而不是已经成熟到可广泛复制的标准术式

九、临床思维总结

这篇文章最有价值的地方，不在于“证明三瓣化一定优于二瓣化”，而在于它提醒我们：

主动脉瓣二瓣化畸形不是单一解剖，不同几何类型不能套用同一种修复模板。对于三窦存在、融合瓣极不对称、非融合瓣角度仅 130–140°、raphe 为部分融合且瓣叶组织条件良好的患者，三瓣化修复可能比传统二瓣化修复更符合术后开放血流动力学需求。其核心不是单纯缝合技巧，而是建立新的 120° 三连合系统，并通过再植入、融合瓣中央抬高、连合加固和非融合瓣重悬，获得更深、更稳定、更低压差的对合。